编号：（    ）援申字[    ]第    号

说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。

申请人基本情况

姓名：            性别：           出生日期：              民族：

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍所在地：                                            住宅电话：

工作单位：                              职业：          工作电话：

通讯地址：                                              邮政编码：

文化程度：□文盲     □小学    □中学    □大专以上

身体状况：□健康     □残疾    □严重疾病

人群类别：□残疾人 □老年人(60岁以上)□未成年人 □妇女 □一般贫困者 □其他

是否曾申请过法律援助：□否 □是  前次申请时间:      地点：       申请编号：

申请人在申请事项中的法律地位：

民事（行政    仲裁）：□原告    □被告    □第三人

刑事：□自诉人 □犯罪嫌疑人  □被告人  □被害人  □被害人近亲属  □其他

申请法律援助方式：

    □刑事辩护  □刑事被害人代理  □民事诉讼代理  □行政诉讼代理

□仲裁代理  □公证    □非诉讼调解

申请法律援助事项案由：

    □婚姻、家庭  □赡养、抚养、扶养  □工伤  □劳动纠纷  □损害赔偿       □请求抚恤金等 □其他

申请事项法律状态：

□尚未进入法律程序    □诉讼中（□侦查  □起诉  □一审  □二审  □重审  □再审）

□仲裁中  □调解中  □行政处理中  □行政复议中  □投诉无答复

申请法律援助的案情理由概述：

其 他 情 况 说 明:

申请人家庭每月基本经济情况:

□无收入  □职业收入(含离退休金)     元  □救济金     元  □其他收入     元

月平均收入:           元        年度总收入:              元

申请人家庭成员情况:

申请人家庭每月基本经济开支:       元

申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值：     （元）

申请人家庭自有物业状况：

地址：                          建筑面积：         平方米

产权证书编号：                  使用状况：□自用    □出租

                                     申请人：         （签名）

年    月    日

附：申请人提交证明及材料