兹证明　　　　　性别　　年龄　　住址____________　　　　　　　　　

系　　　     省　　　　　　县（市）　　　　　　　乡镇（街道、社区）居民，该居民的工作状况　　　　　　　，工作单位　　　　　　　　　　　　　，平均月收入_____元，其家庭成员及经济状况如下：

姓名	年龄	关系	工作单位及工作现状	月收入

该家庭月平均收入：　　　　　　　　　元

本地居民月最低生活保障标准：　　　　元

特此证明

                                                                                   （章）
                        年　　月　　日

注：本证明由居民户口所在地的乡、镇人民政府或街道办事处填写并盖章，有效期６个月。